ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว ......... ตำแหน่ง .... ขออนุญาต ลาป่วย ลากิจ ลาคลอด จำนวน .............วัน
ระหว่างวันที่ .......... ถึงวันที่..........รวมทั้งสิ้น.........วัน เพื่อ.........
ในระหว่างที่ข้าพเจ้าลา หากมีความจำเป็นที่จะต้องติดต่อกับข้าพเจ้าให้ติดต่อได้ที่หมายเลข.........................
ข้าพเจ้าขอสัญญาว่า ข้อความข้างต้นที่ได้กรอกไปทั้งหมดเป็นความจริง หากพบว่าข้าพเจ้าโกหกประการใด ทางบริษัทสามารถไล่ข้าพเจ้าออกได้ทันที