ข้าพเจ้า นาย / นาง /
นางสาว
บัตรประชาชนเลขที่
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
ในฐานะเป็น ผู้ขอรับการตรวจประวัติอาชญากร มีความประสงค์ยินยอมให้กองทะเบียน
ประวัติอาชญากรแจ้งผลการตรวจประวัติอาชญากรของข้าพเจ้า ให้แก่นายพลฤทธิ์ สุวรรณเมธา ผู้จัดการฝ่ายบริหารทรัพยากรบุคคล บริษัท อิเมอร์สัน อิเล็คทริค (ประเทศไทย) จำกัด ในฐานะเป็นตัวแทนในการคัดเลือกพนักงานเข้าทำงาน เป็นผู้รับผลการตรวจประวัติอาชญากรของข้าพเจ้า