ชื่อ
ประเภท ชนิด
ลักษณะ
การบรรจุ
ชนิดและปริมาณของส่วนประกอบ
ข้อบ่งใช้และประโยชน์
วิธีการใช้
การเก็บรักษา
อายุการใช้ (ถ้ามี)
คุณภาพมาตรฐาน วิธีการตรวจสอบหรือวิเคราะห์
หลักฐานที่ต้องแนบ
1. ฉลาก จำนวน 2 ชุด
2. ตัวอย่าง 1 หน่วย หรือภาพแสดงลักษณะโดยละเอียดของเครื่องมือแพทย์ จำนวน 3 ชุด
3. เอกสารกำกับเครื่องมือแพทย์ (ถ้ามี) จำนวน 2 ชุด
4. เอกสารอื่น ๆ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แสดงข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ